正定县人民政府
 
关于开展“百万医保进万家”工作的通知
发布时间:2021-01-11    来源:     发文字号: 正医保联发〔2020〕1号
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各乡(镇)人民政府、街道办事处,县直各部门、各单位,各人民团体:
为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》,促进各类医疗保障互补衔接,提高重大疾病和多元医疗需求保障水平,加快推进商业健康保险步伐,丰富健康保险产品供给,用足用好商业健康保险政策,结合正定实际,正定县医保局决定与中国人寿保险股份有限公司正定支公司联合在全县开展“百万医保进万家”活动。“百万医保进万家”活动是针对目前重大疾病低龄化、年轻化、高发化推出的高额医疗保障项目,此保障项目交费低、保障高,能够有效地解决重大疾病患者支付的高额医疗费用,从根本上实现“防止因病致贫、因病返贫”的医疗保障目标。现具体安排如下:
一、主要内容
出生二十八天以上、六十周岁以下的身体健康,在我县参加基本医疗保险的人员。
2、投保方式
以县直部门、乡镇(村)、企业为单位,组织符合参保对象自愿参保。
3、保障范围
承担参保生效次日遭受意外伤害或参保生效三十日后疾病住院产生的医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后7日门(急)诊(含入、出院当日)、门诊手术医疗费用。保险期间为一年。保险金额:一般医疗费用年限额100万元,恶性肿瘤医疗费用年限额100万元,恶性肿瘤住院定额补贴200元/天,年度限额5万元,合计保额205万元。
4、方案报销方法
方案报销费用=(每次发生的属于本项目保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用 - 当地基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已获得的医疗费用补偿 – 年免赔额扣除保险期间内保险公司累计已免赔金额后的余额) ´给付比例。(具体方案及缴费标准详见附件)
二、工作要求
各乡镇(街道)、县直各部门、各企事业单位要高度重视,安排专人协助中国人寿保险公司工作人员共同推进此项工作的开展,让每一名参加基本医疗保障的人员充分了解此项工作。中国人寿正定支公司要认真做好参保情况登记、保险理赔等工作,推动“百万医保进万家”工作健康有序开展,将这项惠及广大参保人员福祉的工作做好、做实、做出成效,为促进参保人员医疗保障水平切实提高,为建设新时代富裕美丽正定做出应有的贡献。
附:中国人寿保险股份有限公司正定支公司“百万医保进万家”工作方案。
 
正定县医疗保障局            中国人寿保险股份有限公司 正定支公司
 
 2020年12月21日              2020年12月21日
 
 
 
 
 
附:
中国人寿保险股份有限公司正定支公司
“百万医保进万家”工作保障方案
 
“百万医保进万家”方案是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,能够非常有效的解决因病、意外返贫致贫现象的产生,使人民群众有更多安全感、获得感、幸福感。
一、主要内容
(1)投保方式
以县直部门、乡镇(村)、企业为单位,组织符合参保对象自愿参保。
(2)投保对象
出生二十八天以上、六十周岁以下的身体健康,参加我县基本医保人员。
(3)保险期限:一年。(注:初次参保的人员,疾病保障开始时间为合同生效30天后;意外保障开始时间为缴费次日)
(4)保障范围
 
 
“百万医保进万家”方案保障范围
保障范围
保障金额
一般医疗费用保险金
住院医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日(按本合同约定续保的,不受三十日的限制) 后因疾病在二级以上(含二级)公立医院的普通部(不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部 病房、VIP 病房)或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的,对于被保险人每次住院自住院之 日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用,本公司按照本合同医疗费用 保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。
100
特殊门诊医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日(按本合同约定续保的,不受三十日的限制) 后因疾病在二级以上(含二级)公立医院的普通部(不含特需和国际医疗部)或本公司认可的 其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、 肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的,对其每次 门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊治疗费用,本公司按照本合同医疗费用保险 金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。
住院前后门(急)诊医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日(按本合同约定续保的,不受三十日的限制) 后因疾病在二级以上(含二级)公立医院的普通部(不含特需和国际医疗部)或本公司认可的 其他医疗机构住院治疗的,对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次 住院前七日内(含住院当日)以及出院后七日内(含出院当日)所实际发生并支付的医疗必需且合理的门(急)诊治疗费用,本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门(急)诊医疗费用保险金。
门诊手术医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日(按本合同约定续保的,不受三十日的限制) 后因疾病在二级以上(含二级)公立医院的普通部(不含特需和国际医疗部)或本公司认可的 其他医疗机构接受门诊手术治疗的,对于被保险人每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且 合理的门诊手术医疗费用,本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付门诊手术医疗费用保险金。
恶性肿瘤医疗费用保险金
恶性肿瘤住院医疗费用保险金
被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上(含二级)公立医院的普通部(不含特需、国际医疗 部、外宾病房、干部病房、VIP 病房)或本公司认可的其他医疗机构诊断必须住院治疗的,对 于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费 用,本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。
100
恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金
被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上(含二级)公立医院的普通部(不含特需和国际医疗 部)或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学 治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法,对其每次门诊实际发生并支付的医疗 必需且合理的特殊门诊治疗费用,本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性 肿瘤特殊门诊医疗费用保险金。
恶性肿瘤住院前后门(急)诊医疗费用保险金
被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上(含二级)公立医院的普通部(不含特需和国际医疗 部)或本公司认可的其他医疗机构诊断为必须接受住院治疗,对其在与住院相同的医院住院前 七日内(含住院当日)以及出院后七日内(含出院当日),因恶性肿瘤所实际发生并支付的医疗 必需且合理的门(急)诊治疗费用,本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶 性肿瘤住院前后门(急)诊医疗费用保险金。
恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金
被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上(含二级)公立医院的普通部(不含特需和国际医疗 部)或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术治疗,对其实际发生并支付的医疗必需且合理 的恶性肿瘤门诊手术医疗费用,本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿 瘤门诊手术医疗费用保险金。
恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金
 
被保险人在本合同生效三十日(按本合同约定续保的,不受三十日的限制)后因罹患恶性 肿瘤在二级以上(含二级)医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的,本公司对被保险人在保 险期间内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付 医疗保险金。
200元/日,年限额5万
(5)报销比例
本方案约定的医疗费用给付比例为 100%;如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保,但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的,给付比例为60%。
(6)年免赔额
年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额,由被保险人自行承担,本公司不予赔偿的部分。被保险人通过基本医疗保险或公费医疗获得补偿的医疗费用,不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿,且符合本合同保险责任范围的医疗费用,可抵扣年免赔额。
本合同约定的年免赔额为 10000 元。
(7)医疗费用保险金计算方法
在方案保险期间内,本公司对被保险人每次发生的属于本方案保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下:医疗费用保险金=(每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用 - 当地基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已获得的医疗费用补偿 – 年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额) ´给付比例
 
 
(8)缴费标准
“百万医保进万家”方案缴费标准
 
 
单位:人民币元
年龄(周岁)
首年投保时缴费
续保时缴费
0-5
875
921
6-10
342
360
11-15
275
289
16-20
168
177
21-25
238
251
26-30
298
314
31-35
388
408
36-40
479
504
41-45
568
598
46-50
847
892
51-55
1119
1178
56-60
1432
1507
61-65
——
1982
66-70
——
2638
71-75
——
3290
76-80
——
4126
注:保障方案期间为一年,除另有约定外,自合同生效之日起至约定终止日二十四时止。保障方案的投保人可于保险期间届满之前或在合同约定的交费宽限期内,对其第一次续保的,经本公司审核同意后,向本公司交付续保保险费,合同于保险期间届满的次日起延续有效一年;
对于通过保险公司第一次续保审核的,后续续保时不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保,投保人向保险公司交付续保保险费,合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。
二、理赔须知
(1)出险报案
出险后需48小时内拨打中国人寿正定支公司报案电话95519或0311-88016430、0311-88295519。
(2)理赔应准备材料
1.理赔申请书、保险合同、出险人身份证原件及复印件,银行卡或个人结算账户活期存折,如有委托还需要提供委托人身份证原件和复印件,如受益人办理需提供受益人户籍证明、身份证原件及复印件。
2.公司指定或认可的医疗机构出具的住院收费票据、费用汇总清单、住院病历复印件。
三、投保个人须知
1、“百万医保进万家”按照自愿参保的原则。
2、55周岁前没有住院记录和既往病史的不需体检,但是由于保险条款规定必须是初次患病才能理赔,因此要求身体必须健康才能参加投保;56周岁-60周岁,身体健康的参保人员,需参加体检,经保险公司审核通过之后方可投保。
3、参保人员投保时故意不履行如实告知义务的,保险公司不承担给付保险金的责任。
4、具体保险责任和责任免除以保险条款为准。
四、投保单位须知
各乡镇(街道)、县直机关、企事业单位要做好配合及宣传工作,按照通知要求,统一组织投保工作。